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실손보험의 자기부담금이 오를 것으로 보인다. 자기부담금 수준이 낮아 과잉 진료를 유발한다는 지적에 따른 것인데 일부 가입자들에게 부담이 될 것으로 예상된다.
금융위원회는 이런 내용을 포함한 '실손의료보험 보험료 안정화 방안'을 추진한다고 18일 밝혔다.
금융위는 보험금 지급관리체계를 마련하지 못한 보험사는 자기부담금을 20%이상으로 설정하도록 제도개선을 추진한다.
금융위는 자기부담금 수준이 낮아 보험가입자는 과잉진료를 받고, 의료기관도 실손보험에 가입했는지 확인한 뒤 비급여 치료를 권유해 결과적으로 보험료 인상요인으로 작용한다는 지적이 지속적으로 나왔다고 전했다.
과도한 보험료 인상 억제를 위해 도입된 실손보험 자기부담금 20% 상품의 가입비중은 전체 실손보험 중 3.5%에 불과하다.
금융위는 다만 "실손의료보험 가입자의 연간 자기부담금 상한 총액은 현행(200만원) 수준을 유지해 취약계층 가입자의 부담을 완화할 것"이라며 "자기부담금 20%이상 실손의료보험 상품 활성화 방안도 적극적으로 찾을 계획"이라고 밝혔다.
금융위는 보험회사가 비급여 의료비 확인에 한계가 있다는 이유로 보험금 관리를 강화하기 보다 보험료 인상으로 손실을 만회하려는 경향이 있는 만큼 보험료 인상에 대한 보험사의 책임도 강화하기로 했다.
이에 보험사 경험위험률 인상률이 참조위험률보다 높은 경우 보험금 관리를 제대로 하지 못한 책임을 보험사도 지도록 하기 위해 보험료 중 사업비를 인하하도록 할 방침이다.
참조위험률은 보험개발원이 전체 보험사 통계를 이용·산출해 금융감독원에 신고한 위험률로 보험사들은 참조위험률을 통해 보험료를 책정하게 된다.
경험위험률은 실제 해당 보험사가 지급한 보험금과 관련된 통계인데 특정 보험사의 경험위험률 인상률이 참조위험률 보다 높다는 것은 해당 보험사가 보험금 지급과 관련된 관리를 업계 평균보다 못했다는 의미다.
이렇게 되면 내년 실손보험 보험료 책정때 보험사별로 최대 5.0% 수준의 보험료 인상억제 효과가 나올 수 있다는 것이 금융위의 설명이다.
금유위는 "보험회사별 보험금 관리와 사업비 원가분석 체계가 마련되기까지 위험률 인상폭이 참조위험률보다 높은 경우 사업비를 낮추도록 하는 방식으로 보험료 인상 폭을 완화할 방침"이라고 밝혔다.
보험료 공시도 강화된다. 실손보험을 특약형으로 가입하는 경우 주된 계약 보험기간의 실손 보험료 누계를 별도로 제공하도록 한다는 방침이다.
보험금 관리체계도 마련된다. 앞으로는 가입자가 실손보험을 통해 진료를 받을 경우 의료기관이 심사평가원에 진료내역 심사청구를 하고 심평원이 심사한 뒤 의료기관과 보험사에 심사결과를 통보하면 보험사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방안을 검토하고 있다.
가입자가 보험금을 청구하면서 제출하는 의료비 영수증 등을 통해 보험사가 비급여 의료비 적정성을 확인하기 어렵다는 지적에 따른 것이다.
이렇게 되면 비급여 의료비의 청구내용 확인이 쉬워져 보험사가 불합리한 보험금 지급을 하지 않을 수 있고 보험료 인상요인 억제에도 기여할 수 있을 것으로 금융위는 기대하고 있다.
금융위는 규정개정과 판매 준비기간을 감안해 내년초부터 이런 제도를 단계적으로 시행해 내년 중에 완료할 계획이다.
다만 자기부담금 20% 설정은 이를 이용한 절판마케팅이 우려되기 때문에 내년 상반기 중으로 조속히 시행한다는 방침이다.