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4대 중증질환 보장성 강화, 올해 5400억 환자부담 줄인다

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고가 항암제 보험 적용, 리베이트 3번 적발시 약보험 영구삭제

사진=이미지비트 제공

 

올해부터 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성 질환) 보장성 강화에 따라 고가 항암제와 MRI 등 90여개 항목이 급여화 돼 환자 부담이 대폭 줄어든다.

보건복지부는 5일 건강보험정책심의원회(건정심)를 열고, 올해 4대 중증질환 보장성 계획을 확정했다.

이날 회의에서는 '위험분담제'에 따라 전이성 직·결장암 치료제인 '얼비툭스주'와 다발성 골수종 치료제인 '레블리미드캡슐'에 대한 보험급여가 결정됐다.

위험분담제는 식약처 허가를 받아 안전성이 검증됐지만, 효과나 재정 영향이 불확실한 경우 우선 건강보험을 적용하고 제약사로부터 건보공단이 일부를 돌려받는 방식이다.

얼비툭스주는 환자의 투약비용이 월 450만원이었지만 급여화되면 23만원으로 줄고, 레블리미드캡슐은 월 600만원에서 월 30만원으로 부담이 대폭 완화된다.

이처럼 전면 또는 일부 급여화되는 항목은 올해까지 90여 항목으로 점차 넓어진다.

올해까지 양전자단층촬영(PET)과 유방암 치료제, 항암제 관련 유전자 검사 등이 차례로 급여화될 예정이며 4분기에는 MRI 검사도 보험이 적용된다.

보험 혜택이 확대되면 현재 환자가 100% 부담하던 약값이나 치료비를 앞으로는 5~85%만 부담하면 되는데, 이렇게 줄어드는 환자의 부담액은 올해 5400억원에 달할 전망이다.

특히 유방재건술, 캡슐내시경 등에 대해서는 일부 건강보험을 적용하는 '선별급여'를 도입해 환자 부담을 줄일 예정이다.

한편, 이날 위원회에서는 7월부터 시행되는 75세 이상 임플란트 시술 급여화와 관련해 본인부담률을 현재 틀니 시술과 동일한 50%로 정하고 본인부담상한제에서 제외하기로 했다.

이밖에 복지부는 제약사의 리베이트 관행을 근절하기 위해 리베이트 적발시 해당 약제를 보험급여에서 영구적으로 삭제하도록 하는 국민건강보험법 개정안을 마련해 건정심에 보고했다.

7월부터 개정안이 시행되면 복지부는 리베이트 제공 금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간이 12개월을 초과하거나 3차례 적발되면 해당 약제를 요양급여에서 영원히 제외할 수 있다.

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