황진환 기자환자가 실제 입원하지 않았는데도 입원한 것처럼 꾸며 실손보험금을 청구하고, 위치 추적을 피하기 위해 별도의 휴대전화까지 제공하는 등 의료기관의 위법·부당 진료 의심 사례가 잇따라 제보됐다.
보건복지부는 지난 6월 15일 '비정상·가짜진료 제보센터' 운영을 시작한 지 약 50일 만인 지난 7일까지 총 102건의 제보가 접수됐다고 11일 밝혔다. 제보센터는 암환자 등을 대상으로 한 유인·알선이나 진료비 불법 환급, 이른바 '페이백' 등 위법·부당행위를 접수하고 있다.
유형별로 보면 진료비 허위·부당청구가 27건으로 가장 많았다. 진료비 불법 환급과 환자 유인·알선이 각각 26건이었고, 비급여 진료 묶음 상품 9건, 사무장병원 의심 사례 3건 등이 뒤를 이었다.
의료기관 종별로는 의원이 26건으로 가장 많았고 한방병원 23건, 요양병원 21건 순이었다. 지역별로는 서울이 33건, 경기·인천 29건, 전남·광주 15건, 부산·경남 10건이었다.
실제 접수된 제보 가운데는 환자가 입원하지 않았는데도 입원 기록을 허위로 작성해 실손보험금을 청구하도록 한 사례가 포함됐다. 제보에 따르면 해당 병원은 법정 본인부담금 일부를 환자에게 돌려주고, 기지국 위치 추적을 피하기 위해 별도의 휴대전화까지 제공했다. 복지부는 이 같은 행위가 진료기록부를 거짓으로 작성한 의료법 위반이자 보험사기에 해당할 수 있다고 보고 있다.
입원 상담 과정에서 상담실장이 환자의 실손보험 가입 여부를 먼저 확인한 뒤, 면역주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어서 받는 것을 입원 조건으로 제시한 사례도 있었다. 복지부는 이 같은 행위가 의료법상 진료거부 금지 조항을 위반할 수 있다고 설명했다.
환자를 데려오면 포인트를 주는 방식의 환자 유인 사례도 접수됐다. 인터넷 카페나 SNS 등을 통해 다른 환자를 모집하면 소개자에게 포인트를 지급하고, 이를 병원 내 특식이나 휴식·편의 서비스(스파), 이송 서비스(픽업·드롭) 등에 사용할 수 있도록 했다는 것이다. 복지부는 영리를 목적으로 한 환자 소개·알선·유인 행위에 해당할 수 있다고 설명했다.
이 외에도 비의료인이 병원을 사실상 운영하는 이른바 '사무장병원' 의심 사례가 접수됐다.
복지부는 접수된 제보에 대해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거쳐 현장 행정조사를 실시하고, 최종적으로 수사를 의뢰해 위법성을 확인할 계획이다. 행정조사반은 이미 의료기관 18곳을 수사 의뢰했으며, 지난달 행정조사를 진행한 곳을 포함해 추가 수사 의뢰도 검토하고 있다.
건강보험 부당청구 신고포상금은 부당청구로 환수된 금액에 따라 최대 30억 원까지 받을 수 있다. 보험사기 특별 신고포상금은 병·의원 관계자가 신고할 경우 최대 5천만 원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3천만 원, 의료기관 이용자와 일반인은 최대 1천만 원이다.
복지부 곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 "접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고, 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다"고 밝혔다.
영문기사 보기 (View English Article)